SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 www.schmerz.com Mail: schmerz@schmerz.com

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Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie

Durchblutungstörungen

Bei Störungen der Durchblutung unterscheidet man a) ven öse (= die Blu tader betreffende) und b) ar terielle (= die Sch lagader betreffende).

a) Venöse Durchblutungstörungen:

Im Un terschied zu arteriellen Durchblutungstörungen treten v enöse Durchblutungstörungen (= Störung des Blutrücktransportes) im Geh irn fast immer langsam auf und äußern sich durch lan gsam zunehmende Kopfsch merzen mit wechselnden Sym ptomen und durch epi leptische Anfälle (= Krampfanfälle).

Ansons ten machen sich venöse Durchblutungstörungen hauptsächlich im Bereich der Bei ne bemerkbar. An Sym ptomen (= Kran kheitszeichen) finden sich Beinschwere, gehäufte Wadenk rämpfe, in schwereren Fällen Öd eme (= krankhafte Flüssigkeitsansammlungen) und Span nungsgefühl, Hautveränderungen mit Juck reiz , schließlich kann es sog ar zu einem schmerz haften Ul cus cruris (= of fenes Bein) kommen.

Venöse Durchblutungstörungen l iegen bei der chronisch venösen Insuff izienz vor, die häufigste Störung des ven ösen Systems. Eine chronisch venöse Insuffizienz besteh t, wenn anlagebedingt die Venen wand geschwächt ist und / oder die sog. Venen klappen nicht mehr richtig funktionieren. Dadurch "versackt" das B lut in den Ven en und staut sich. Man sprich t dann von einer sog. venösen Abflußstö rung. Diese Stauung äußert sich in tagsüber zunehmendem Sch were- und Schmerzgefühl sowie in Beinschwellungen.

Eine venöse Insuffizienz liegt vor, wenn der Knöchelumfang morgens und abends um mehr als 1,5 cm differiert.

b) Arterielle Durchblutungstörungen:

Diese betreffen die Schlagadern. Sie können sowohl organisch als auch fun k tionell- vasospast isch (= durch funk tionelle Engstel lung) bedingt sein. Dabei sind fließende Übergänge wie beim Er gotismus oder dem Morbus Rayn aud möglich.

Die Sym ptome (= Krankheitszeichen) der organischen ar teriellen Durchblutungstörungen hängen vom Aus maß der Stenos ierung (= Verengung) ab, aber auch davon, wie rasch sich diese ent wickelt, denn bei langsamem Fortschreiten können sich Kol lateralen (= Gefäße, die die Engstelle umgehen bzw. überbrüc ken) bilden. Deshalb reicht die klinische Sym ptomatik von einer unbestimmten M ißempfindung in den Beinen über die klassische Claud icatio in termittens (auch als Schau fensterkrankheit, Schau fensterbeine oder Raucherbeine bezeichnet) bis zu heft igsten aku ten Schmerzen, veru rsacht durch eine Em bolie (= plötzlicher Versch luss eines Blutgefäßes durch einen Blutpropf).

Bei Belastung zunehmende Schmerzen, B lässe und Untertemperatur der Hau t, abgeschwächte oder feh lende periphere Pulse, Ne igung zu Nekrosen (= örtlicher Gewebs tod) und sono- bzw. ang iographisch (= Unter suchungen mittels bildlicher Da rstellung der Blutgefäße) nachweisbare organische Ström ungshindernisse sind die charak teristischen Merkmale dieser arteriellen Durchblutungstörungen.

Das wichtigste differentiald iagnostische (= was sonst noch an Krankheiten in Fr age kommen könnte) Kri terium ist, daß die Schmerzen vor allem unter Be lastung auftreten, in schweren Fäl len aber auch in Ruhe und nachts, während bei Er krankungen des orthopädischen bzw. neurologischen Formenkrei ses ein Los lauf- und/oder Beugeschmerz vorhanden ist, bzw. Paräst hesien (= Mißemp findungen) auftreten. Schmer zen bei Durchblutungstörungen infolge einer chronischen Venen insuffizienz (= Störung des Blutrücktransportes) erscheinen vor allem in Ru he nach Belastung und in der zweiten Tages hälfte zunehmend.

Patienten mit Durchblutungstörungen aufgrund einer obli terierenden At herosklerose (= zum Gefäß verschluß führende Verhärtung und Verdickung der Gefäßwan d) weisen in der Regel die bekannten Her z-Kreislauf-Risi kofaktoren wie Nikotinabusus (Raucher), Hypertonus (= zu hoher Blutdruck) und Fettstoffwechse lstörungen auf. In diesem Zusammenhang ist auch die sog. arter ielle Versch lußkrankheit zu erwähnen.

Manifestieren (= erkennbar werden) sich Durchblutungstörungen in relativ jugendlichem Al ter, vor allem bei Männern, muß bei exzess ivem Nikotinabusus (= Nikotin mißbrauch) an eine Thrombang itis obliterans (= zum Versch luß führende En tzündung der Gefäßwand) gedacht werden. Ätiologisch (= ursächlich) wird eine Autoim munreaktion (= eine gegen körpereigene Stoffe gerichtete Immun reaktion) vermutet, im Unterschied zur Verschlußkran kheit atherosk lerotischer Genese (= verursacht durch chronisch fortschreitende und damit einengende, herdförmige Veränderungen der Zellen der Gefäßinnenschicht) sind der Komp lementfaktor C4 er niedrigt und die Ant ielastin-Antikörper häufig erhöht (Siegen thaler et al. 1984).

Arterielle Durchblutungstörungen bei D iabet ikern sind meist mit einer Pol yneuropathie kombiniert, die sehr häufig im Vordergrund steht. Sie äußert sich zunächst in Kr ibbel-Parästhes ien (= Mißempfindungen in Form von Kr ibbeln), später in Brennschmerzen und schließlich in Hypäst hesie (= verminderte Em pfindlichkeit für Sinnes- bzw. Berü hrungsreize). Im Gegensatz zur blassen kalten Hau t bei arteriellen Verschlußkrankheiten weist ein diabetischer Fu ß eine rote, häufig glänzend atroph ische (= Gewebsschwund infolge Mangelernährung) Haut mit Überw ärmung auf. Die peripheren Reflexe sind nicht aus lösbar, und der Stimmgabeltest (zur Beurteilung der Pallästhesie) objektiviert eine verminderte Tiefen sensibilität (= das Lage- u. Bewegungsem pfinden, Vibrationsempfinden u. Zah lenerkennen).

Beim Morbus Rayn aud, der häufig bei Kol lagenosen (z.B. Sk lerode rmie (= Defekt im Imm unsystem mit Bindegewebsverhärtung)) auftritt, führen Gefäßspas men (= überschießende Verengung infolge Zusammenziehen der Gefäßmuskulatur) zu Störungen der Durchblutung im Bereich der mehr distalen (= von der Körperachse weiter entfernten) Gl ieder, in schweren Fällen sind auch Nek rosen (= örtlicher Gewebstod) möglich. Manchmal gelingt der Nach weis von Käl teagglutininen (= Antikörper, die bei nied riger Temperatur die roten Blut körperchen zum Verklumpen bringen).

Schmerzen in den Ar men oder Be inen wie bei der arter iellen Versch lußkrankheit, die bei üblicherweise fehlenden Risi kofaktoren vor allem von Frauen im jüngeren oder mittleren Al ter angegeben werden, können auf Durchblutungstörungen infolge eines Ergot ismus (= entsteht durch übermäßige Einnahme von Ergotamin-haltigen Med ikamenten) hinweisen. Deshalb ist die Frage nach einer Mi gräne-Vorgeschichte mit Ergotamina busus obligat (= zwingend).

Eine Trophang ioneurose als neurovas kuläres Syndrom (= Gefäße und Ner ven betreffende Krankrankheitszeichen) liegt bei der Eryt hromelalgie (= eine seltene Hauterk rankung, mit Durchblutungstörungen einhergehend) vor. Diese seltene Haut krankheit tritt sowohl id iopathisch (= als selbständige, eigene Erkrankung) als auch sym p tomatisch (= infolge einer anderen Erkrankung) auf, so z.B. bei Gich t, Polycyt haemia vera (= Blutkrankheit, bei der die roten Blut körperchen vermehrt sind) oder essen tieller (= ohne bekannte Ursache auftretender) Hypertonie (= Bluthochdruck). Neben paroxysm alen (= anfallsartigen), vorwiegend als bren nend empfundenen Schmerzen in Hän den und Füßen kommt es zu Hyperäm ie (= vermehrte Blutfülle) und Öde me (= krankhafte Flüssigkei tsansammlung) in den befallenen Körperbereichen. Wär meexposition verstärkt die Beschwerden.
 

Therapie der arteriellen Durchblutungstörungen:

Im frühen Stadium sollten für den Beinbereich ein Geh training und eine spezielle Gymnastik durchgeführt werden, außerdem Bewegungsbäder und Un terschenkelgüsse.

Neuerdings führen wir bei ar teriellen Durchblutungstörungen im Bereich der unteren Extrem itäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Er folg die sog. Mitos-Therapie durch. Die Un terschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Ge fäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schal lwellen einer bestimmten Frequenz pu lssynchron (= in Abhängig keit vom Pu lsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. sy ncardiales (= im Takt mit dem Pu lsschlag) Gefäßtraining. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken). Auch eine sog. Hoch tontherapie kann sehr hilfreich sein.

Medikamentös werden immer wieder durchblu tungsfördernde Mittel wie Naf tidrofuryl, Pentoxifyllin und Bu flomedil empfohlen, der Erfolg ist aber, gelinde ausgedrückt, bescheiden. B esser scheint das Prostag landin E1-An alogon Alprostadil (Prost avasin®) zu wirken, insbesondere in Kombination mit einer kon tinuierlichen Nervenblockade (siehe unten).

Zur Prophy laxe (= Vorbeugung) einer arteriellen Throm bose (= Bildung eines Blutpfropfes in einer Schlagader) und der damit verbundenen Durchblutungstörungen, sollten Thrombozytenaggregat ionshemmer (= Mittel, die das Verklumpen der Blutplät tchen verhindern), wie z. B. Acetylsalicyl säure (z.B. Aspirin®) eingesetzt werden.

Wichtig ist natürlich bei Durchblutungstörungen auch die Ausschal tung möglicher, auslösender No xen (= giftige Substanzen), die Behandlung der Grund- bzw. Beg leitkrankheiten und das Management der Ris ikofaktoren ((z.B. Rauchen (Ra ucherbein !), Ü bergewicht, St reß, erhöhte Blutfettwerte, hoher Blutdruc k)).

Operative Therapiemögl ichkeiten (nur bei höher- und hochgrad igen Durchblutungstörungen)

Es gibt zahlreiche chirurg ische Verfahren, um die Durch blutungsverhältnisse zu verbessern:

• Bei der sog. Aussch älmethode werden die verstopfenden Ablagerungen in der Ar terie entfernt.

• Perkutane trans luminale Angioplastie (PTA)
  Bei dieser Methode wird unter Rön tgenkontrolle der verengte Ge fäßbereich mit einem Ballon aufgedehnt.

• Atherektom ie
  Dabei werden die verstopfenden Ab lagerungen in der Arterie sozusagen herausgef räst.

• Einsetzung von Sten ts (= Gefäßstützen)
  Mit einem Katheter werden röhrenförmige Drah tgeflechte in die verengte Arter ie eingeführt. Sie haben die Aufgabe, nach vorheriger Gefäßaufdeh nung die In nenwand der Arterie abzustützen und auf ihrem erweiterten Durch messer zu halten.

• By pass-Operation
  Dabei wird das verschlossene Stück der Ar terie "überbrückt", indem entweder ein S tück einer körpereigenen Ven e, das am Oberschen kel oder Unterschen kel entnommen wird, oder eine Prothese aus Ku nststoff eingesetzt wird. zu diesem Ver fahren wird man sich nur entschließen wenn die Störungen der Duchblutung mit anderen Met hoden nicht mehr zu behandeln ist.

Von den einsch lägigen Fachbereichen (Innere Medizin, Ch irurgie) ist bisher noch weitgehend un beachtet geblieben, daß die moderne Schmerzt herapie über sehr wir ksame und nachhaltige Methoden zur Be handlung von Durchblutungstörungen verfügt, die so manchem Patient einen operativen Eingriff oder gar Amputation ersparen könnten!

Zunächst können int raarterielle Injektionen mit Lidoca in 2% in die A. femoral is oder A. brachial is (= Spritzen in die Be in - oder Armschlagader) verabreicht werden, je nach Lokal isation (= Ort) der Schmerzer krankung, so z.B. 2-3 mal tägl ich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abst and von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtl iche Betäubungsmittel in die sog. En dstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerwei terung bei gleichzeitiger Schmerzl inderung. Selbst wenn die Blut ader nicht genau getroffen wird, tritt t rotzdem eine gef äßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß her um sympat hische (= Teil des unwi llkürliche Nervensystem betreffende) Ner venfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuralt herapie aus diesem Grunde bewuß t um das Gefäß herum in filtriert.

Als nächst höhere Ther apiestufe sind bei sch merzhaften Durchblutungstörungen und bei allen Er krankungen, bei denen der Vasospas mus (= überschießende Ver engung infolge Zusammenziehen der Gefäßmuskeln) im Vor dergrund steht, sympath ikolytische (= Aufhebung eines gefäßverengenden Nerven reizes, aber auch schmerzlindernd wir ksam) Blockaden (= Betäubungen) (Sym pathikolyse) sehr hilfreich und ef fektiv , so für den Bereich des Beckens und der unteren Ext remitäten (= Beine, insbes. Obe rschenkel) in Form einer nied rigdosierten, kont inuierlichen epidu ralen (= rückenmarknahen) Blockade* mit Kat heter.

Ebenfalls gute bis sehr gute Resul tate erzielen wir bei Durchblutungstörungen im Bereich Un terschenkel / Fuß mit einer längerfristigen kon tinuierlichen Blockade des Nervus isch iadicus mit Katheter (Klatt und Leeser, Schmerztherap iezentrum Bad Mergentheim, 1994) (*siehe unten), da dieser Nerv auch vegetative (= das unw illkürliche Nervensystem betref fende) Faser n mit sich führt.

Für den Bereich der oberen oberen Ext remitäten (= Arme) bietet sich die en gmaschig wiederholte (1x täglich, 10-14 Tage lang) Stel latumblockade (= das Gan glion stellatum ist eine vegetative Schal tstelle im seitlichen Halsbereich) an. Da der Plexus brachialis (= Arm nervengeflecht) ebenfalls reich an vegetat iven Fasern ist, sind auch Bloc kaden dieses Nervengeflechts (*siehe unten) in gehäufter Abfolge sehr hilfreich.

Bei epidura len (= rückenmarksnahen) und per ipheren (= nicht Rückenmark oder Gehi rn betreffenden) schmerztherapeutischen Bloc kaden wird das lang wirken de örtliche Betäubungsmittel (z.B. Bup ivacain) jeweils verdün nt verabreicht (je nach indiv idueller Wirkung 0,1 b is 0,15 %ig), so daß die Motor ik (= Muskelkraft) erhalten bleibt und damit therapie ergänzende krankengymnastische Übun gsbehandlungen möglich sind. Die angegebene Wirkstoff konzentration reicht für eine deutliche schmerzlindernde und gefäßerweiternde Wirkung aus.

* Methodenbeschreibungen

Die nachstehend aufgeführten Kat heterbehandlungen werden nur vorübergehend durchgefüh rt, so z. B. 10-14 Tage lang, dann wird der dünne Kunststoffsch lauch wieder entfernt.

• Die konti nuierliche epidurale Blockade mit Kat heter wird zur Schmerzausschaltung bei Operationen allgemein oft an gewendet, sie eignet sich vorzüglich aber auch zur Therap ie chronischer (= länger anhaltender) Durchblutungstörungen. Bei dieser Me thode wird im Bereich der Lendenwirbel ein dünner Kun ststoffkatheter in örtlicher Betäubung einge legt, der dann meh rmals täglich mit einer lang wirken den, örtlichen Betäubungsmittel lösung aufgefüllt wird. Unter dieser Behand lung ist dann die Schmerzempfindlichkei t im Bereich der unteren Körper hälfte vermindert oder gar auf gehoben und es kommt zu einer eno rmen Zunahme der Durchblutung. Die Konz entration des Wirkstoffes wird so gewähl t, daß die Beweglichkeit, bzw. Kraf t, nicht oder kaum eingeschrän kt ist, so daß sich der Pat ient trotzdem frei bewegen kann und nicht etwa ans Bett gefesselt ist..

• Kontinuierliche Blockade des N. isch iadicus mit Kat heter: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschen kelrückseite her, handbreit unter dem Gesä ß, den Ischias in der Tiefe mit einer Kanü le auf und legen einen dünnen Kunststoffsch lauch in die zugehörige Nervenscheide (= Gewebsum hüllung) ein. In den folgenden 2-3 Woc hen wird dann in diesen Sch lauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtl iche Betäubungsmittellösung (Lokalanästhet ikum) eingespritzt. Je nach Wirkstof fkonzentration kommt es dann im Versorgungsge biet des Nerven zu einer Vermin derung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zu Schmerzfreiheit. Auch bei dieser Met hode kommt es im kor respondierenden Gewebebereich zu einer Sympath ikolyse (= Aufhebung eines gefäßveren genden Nervenreizes) und damit zu einer deutlichen Mehrdurchblutun g, wie sie medikamentös system isch (= durch ein genommene oder gespritzte Durchblu tungsmittel) nie erreicht werden kann.

• Kontinuierliche Blockade des Pl exus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Kat heter: Bei dieser Methode wird im Bereich der I nnenseite des Oberarms, nahe der Achselhöh le in örtlicher Betäubung der große Armnerv mit einer Kanü le aufgesucht. Dann wird durch diese Kanü le hindurch ein dünner Kunststoffsch lauch in die Nervenscheide (= den Nerv umhüllendes Gew ebe) eingeführt und nach oben, zur Schul ter hin, vorgeschoben. In den nächsten 10-14 Tagen (falls notwendig auch länger) Woc hen wird der Kunststoffschlauch meh rmals täglich (bei Bedarf auch nach ts) mit einem örtlichen Betäubungs mittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wir kstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweg lichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfind lichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder auf gehoben ist. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfre iheit kann dann auch intensiv und vor allem sinn voll krankengymnastisch behandelt werden. Auch bei dieser Bloc kade kommt es im gesamten Ar m zu einer Sympathikol yse (= Aufhebung eines gefäßve rengenden Nervenreizes) und damit zu einer deutlichen Mehrdurchblutun g, wie man sie medikamentös system isch (= durch eingenommene oder gespritzte Durchb lutungsmittel) nie erreichen kann.

Nach einer längerfristigen Blockadebehand lung (z.B. 10 bis 14 Tage lang) ergibt sich in den allermeis ten Fällen, ähnlich wie bei einem Ge fäßtraining, eine anhaltende Weiterstel lung der Blutgefäße und damit Ver besserung der Durchblutung.

Besonders effektiv ist bei Durchblutungstörungen eine Kom bination dieser Blockademet hoden mit einer Alprostad il (Prostavasin®) - In fusionsserie.

Daß bei Durchblutungstörungen die kon tinuierlichen Blockaden wirklich helfen, ist inzw ischen nachgewiesen, lesen Sie dazu eine Ve röffentlichung der Un iversität Heidelberg: http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/volltexte/2000/646/pdf/DOKTOR.pdf (einfach ankl icken)

Die aufgeführten Nerven blockaden helfen auch gegen venöse Störungen der Durchblutung.

• Die beschrieben en, invasi ven (= in den Körper eindringenden) Therapie methoden der speziellen Schmerz therapie setzen aber eine sehr g ründliche fachärztliche Aus bildung und entsprechende Er fahrung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrich tungen angeboten werden können. I nsbesondere sind die kontinuierl ichen Nervenblockaden mittels eingepflanz tem Katheter in Deu tschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Sch merzkliniken) durchführba r, so z.B. in Bad Mergentheim.
   

• Selbstverständ lich gehört zu unserem Ä rzteteam auch ein erfahrener Fach arzt für Innere Medizin.